Chirurgia Maior

Estrazioni complesse (Terzi molari inclusi)

Nessun dente dovrebbe essere estratto se non con una giusta motivazione.
 
Le manovre chirurgiche per l’estrazione dei terzi molari inclusi possono comportare complicanze e rischi che comprendono dolore, edema, trisma e lesioni temporanee e permanenti del nervo alveolare inferiore e del nervo linguale. In letteratura tutti gli autori concordano che l’estrazione dei denti inclusi è indicata qualora gli stessi siano associati a condizioni patologiche, in particolare infezioni, lesioni cariose non curabili, cisti, tumori e riassorbimento radicolare dei denti adiacenti. Le estrazioni a scopo profilattico sono ancora oggi oggetto di controversie, per questo sono state create e diffuse linee guida sulle reali indicazioni all’estrazione dei terzi molari. Le linee guida si riferiscono ai terzi molari superiori e inferiori, anche se la gestione nei superiori inclusi è meno complessa. L’estrazione del terzo molare inferiore è l’intervento più comunemente effettuato in chirurgia orale e maxillo-facciale. La prevalenza con la quale il terzo molare inferiore si presenta incluso è di circa il 20-30%.
 

Germectomia: asportazione chirurgica del germe dentale.

L’intervento di germectomia consiste nell’asportazione chirurgica, generalmente in anestesia locale, del germe di un dente permanente. Si effettua più spesso sui denti del giudizio in formazione, prima che si formi la radice.
 
Cosa si intende per germe dentale?
Il germe del dente è l’abbozzo del dente stesso nella fase di crescita, il quale con il passare degli anni diventerà un vero e proprio elemento dentario; se la fase eruttiva di crescita andrà a buon fine il futuro dente si porterà nell’arcata dentaria in posizione corretta e masticante.
 
Qualora invece, durante l’eruzione, il dente non si allinei correttamente fino a raggiungere la sua corretta posizione, ne deriveranno variazioni della posizione definite in gergo tecnico disodontiasi, seminclusione, inclusione, ecc.
I germi, per definizione, non sono visibili ad occhio nudo, ma solamente attraverso gli opportuni esami radiografici dove sono rappresentati dalla corona del dente e dalla quasi totale assenza della futura radice (in fase di formazione).
 
Sintomatologia
La presenza di elementi dentari in fase di crescita, non crea fortunatamente particolare sintomatologia. Bisogna d’altro canto ricordare la definizione: il germe è l’abbozzo dentario in fase di eruzione, e come tale non è ancora in contatto con la gengiva (non ha ancora “bucato” la gengiva).
Diversamente, l’eruzione del dente, ossia la fase in cui la corona del dente va a lacerare la gengiva attraverso il contatto con le cuspidi dentali, è accompagnata da una serie di sintomi (infiammazione gengivale e senso di compressione locale, sanguinamento, bruciore, ecc.); in questo caso però si parla di dente in eruzione, che radiograficamente corrisponde alla presenza di un elemento dentario quasi totalmente formato, dove solo la porzione terminale delle radici è in fase di completamento.
 
Quando è indicata la germectomia?
Una delle principali indicazioni all’estrazione sono la possibile futura mancanza di spazio in arcata, per i futuri denti del giudizio; questo comporterebbe un’ incompleta eruzione degli stessi, con conseguente difficoltà nelle quotidiane manovre di igiene orale (spazzolamento) e aumento della possibilità che gli stessi denti del giudizio possano andare incontro a carie.
 
I terzi molari, avendo una posizione spesso addossata ai secondi molari, avranno dunque modo di creare una zona anatomica difficilmente spazzolabile; questa vicinanza anatomica andrà quindi ad aumentare sia la possibilità di formazione di carie, problemi parodontali (tasche) e fenomeni patologici di riassobimento radicolare a carico dei secondi molari stessi.
 
Ultima considerazione in merito alle indicazioni all’estrazione è la possibilità che una futura crescita radicolare porti le radici in stretto contatto con strutture nervose (canale mandibolare e relativo nervo) che potrebbero andare lesionate in caso di estrazione in età adulta (quando ormai le radici saranno completamente sviluppate).
 
La valutazione
La valutazione di estrarre o meno i germi dei molari (terzi molari), viene fatta dall’odontoiatra sulla base di valutazioni e previsioni di crescita facciale, sia dal punto di vista anatomico che ortodontico, in un periodo che va dai 12-14 anni fino ai 16-18 anni di età (ovviamente molto soggettiva).
 
L’intervento
L’intervento prevede una piccola incisione. In alcuni casi si procede con l’asportazione di una lieve quota di osso che circonda la corona. Contestualmente alla rimozione della corona, viene rimosso il follicolo dentario. I punti di sutura andranno a sigillare la gengiva sede dell’accesso, e andranno rimossi dopo 7-10 giorni.
 
Decorso Postoperatorio
Il decorso postoperatorio è abbastanza agevole, con un grado di dolore lieve/moderato, specialmente se supportato da adeguata copertura farmacologica (antinfiammatori e antibiotici), per agevolare la guarigione della zona e per controllare il gonfiore che inevitabilmente si presenterà. Non sono richieste particolari attenzioni, fatto salvo il fatto di adottare una dieta priva di cibi troppo caldi/piccanti e il mantenimento di un’attività fisica moderata nei giorni subito successivi.
 
Guarigione
La guarigione gengivale avviene mediamente nell’arco di 1-2 settimane.

Rialzo Seno Mascellare

Spesso ci troviamo di fronte a spessori ossei del tutto insufficienti all'inserzione dell'impianto, in molti casi non riguardo alla larghezza della cresta ma alla sua altezza.
 
Se l'altezza dell'osso disponibile è inferiore ai 10 mm si deve eseguire un rialzo del seno mascellare che consiste, attraverso una apertura eseguita lateralmente alla cresta, nell'inserire un sostituto d'osso nello spazio che si forma tra osso e membrana del seno paranasale scollando delicatamente la membrana stessa dalla superficie ossea alla quale è appoggiata.
 
I sostituti d'osso più usati sono analoghi dell'osso umano di provenienza animale, accuratamente deantigenati (quindi senza influenza sull'organismo) e sterilizzati, senza più alcuna traccia di materiale derivante dai tessuti molli contenuti nell'osso. Si tratta di granuli di varie dimensioni costituiti da fosfato di calcio, carbonato di calcio e altri costituenti dell'osso.
 
È possibile anche usare particelle di osso dello stesso paziente asportato da zone vicine e inserito nella cavità assieme a un gel di acido polilattico e poliglicolico che crea una trama di sostegno molto efficace.
 
Grande e piccolo rialzo del seno mascellare. Secondo un criterio stabilito dal Dott. Summers, medico statunitense che lo ha ideato, il grande rialzo deve essere eseguito quando la cresta ossea ha uno spessore inferiore a 3 mm, altrimenti si procede con un piccolo rialzo della cresta mascellare, detto appunto Rialzo di Summers.
 
Attraverso l'opercolo creato per inserire l'impianto, dal resto della superficie ossea viene staccato un frammento di osso corrispondente al fondo della cavità creata per l'inserimento dell'impianto stesso.
La membrana viene sollevata dalla pressione idrostatica creata grazie a un materiale abbastanza fluido da permettere l'inserimento nella cosiddetta tenda, formata dall’osso sintetico dagli stessi impianti.
Nell’arco di alcuni mesi l'osso sintetico viene sostituito dall’osso del paziente, che riempie la cavità ottenuta integrandosi con l'impianto.
A questo punto, anche dove prima non vi era osso sufficiente, nella mascella si possono inserire impianti a sostegno di qualsiasi tipo di protesi, fissa o rimovibile.
 
Il rialzo del seno mascellare è un intervento che è possibile eseguire a qualunque età; la controindicazione più riscontrata è una sinusite cronica nel seno mascellare interessato.

Innesti ossei e Membrane

Aumento del volume osseo esistente per permettere il posizionamento di uno o più impianti dentali.
La perdita di un dente (per infezione, malattia parodontale, trauma o altro) può in molti casi determinare anche una perdita dell’osso che circondava il dente. In diversi casi il volume dell’osso può non essere sufficiente a permettere l’inserimento di un impianto, deve quindi essere aumentata la quantità di osso presente per poter inserire un impianto.
A seconda della quantità di osso mancante sono disponibili diverse tecniche per aumentare l’osso.In caso di piccoli deficit può essere sufficiente un sostituto osseo in polvere coperto con una membrana al momento del posizionamento dell’impianto. In casi di deficit osseo severo invece è necessario utilizzare un vero e proprio innesto di un blocchetto di osso. Questo osso può essere autologo (del paziente stesso) oppure omologo (della banca dei tessuti). Sia le membrane che i sostituti ossei, se di origine organica, sono trattati e certificati per non trasmettere malattie infettive.

Benefici
Possibilità di ricostruire l’osso mancante e quindi inserire impianti dentali dove questo è troppo scarso.

Rischi
Sono relativi: all’impiego inevitabile di anestetico locale, con vasocostrittore o senza, a cui soggetti ipersensibili possono risultare allergici (ove soffrano di patologie renali, cardiache, endocrine o stato di gravidanza); alla non frequente possibilità di insuccesso dell’integrazione dell’innesto per cause non prevedibili; alla necessità di più interventi nella stessa zona; alla lunghezza del periodo che intercorre tra inizio e fine terapia. Risultati estetici ottimali e duraturi sono talvolta difficili da ottenere.

Materiali impiegati
Osso di origine eterologa, omologa o autologa
Membrane riassorbibili e/o non riassorbibili

Complicazioni
Dopo l’intervento è possibile avere dolore, edema, infiammazione, infezione o emorragia facilmente controllabili con dei farmaci. L’impianto può non integrarsi e dare luogo a infezione nei primi mesi. Raramente si possono ledere strutture quali il nervo alveolare inferiore (che può provocare alterazione della sensibilità temporanea o permanente del labbro inferiore) o il seno mascellare (che può provocare sinusiti acute o croniche, o infezioni acute). Per minimizzare tali rischi in alcuni casi verranno richieste indagini radiologiche integrative quali la tomografia computerizzata (TAC).
Possibili alternative
Sono rappresentate dalla protesizzazione con ponti e/o protesi mobili parziali o totali in resina, a seconda della situazione anatomica e funzionale individuale.

Impegno con il medico curante
Le procedure di aumento osseo necessitano di una cavità orale priva di infezioni e di una buona igiene orale. Si richiede al paziente di seguire scrupolosamente le indicazioni che verranno date al termine dell’intervento. Sono previste visite di controllo ad intervalli regolari indicati dal medico. Il mancato rispetto delle suddette visite di controllo e delle relative manovre di igiene professionale sugli impianti può compromettere il risultato della riabilitazione.
Il fumo ha un effetto negativo per la prognosi delle procedure rigenerative, si consiglia di non fumare e comunque di limitarne la quantità nel periodo di guarigione.

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